Surat Peryataan menjadi Warga Negara Indonesia
 

Contoh Surat Pernyataan menjadi Warga Negara Indonesia
 
Perihal : Pernyataan untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia
 

Jakarta, ........ 20...
Kepada Yth. :
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
melalui
Kepala Kantor Wilayah Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia DKI Jakarta
di
Jakarta




Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ... nama Pemohon / WNA ybs.
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Alamat Tempat Tinggal :
4. Kewarganegaraan :
5. Adalah Isteri / Suami dari : (... nama si pendukung WNA / sponsor) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia

Berdasarkan kutipan akte perkawinan / buku KUA nomor .............. tanggal ................ tahun ............... dengan ini menyampaikan pernyataan untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia mengikuti Suami / Isteri berdasarkan Pasal 19 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006.

Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ini saya lampirkan :
1. Fotokopi akte kelahiran pemohon
2. Fotokopi KITAP dan KTP pemohon
3. Fotokopi kutipan akte perkawinan / buku KUA
4. Fotokopi kutipan akte kelahiran dan KTP sponsor / si pendukung WNA
5. Surat keterangan dari imigrasi yang menyatakan, bahwa pemohon telah bertempat tinggal di Indonesia
6. Surat keterangan catatan kepolisian
7. Surat keterangan dari perwakilan negara Pemohon yang menerangkan kehilangan warga negara asal
8. Surat Pernyataan Kesetiaan kepada Republik Indonesia secara tertulis dari Pemohon
9. Pas Foto Pemohon terbaru ukuran 4x6 Cm sebanyak 7 (tujuh) lembar ... background merah


Demikian permohonan pendaftaran ini saya ajukan untuk dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.



 

Pemohon





(Nama Lengkap)